《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》政策解讀

    一、起草背景

    DRGs付費是當前國際公認最先進的醫保支付方式,在多個國家取得成功的應用經驗。根據國家和我省醫保支付方式改革要求,結合我省實際,全面推行住院醫療服務DRGs點數付費具有很強的必要性和可行性。

    (一)國家有要求。《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)要求,2017年起,全面推行以按病種付費爲主的多元複合式醫保支付方式。各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費,國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點。2018年,國家選取我省金華市等30個地區開展DRGs付費試點工作。

    (二)省委有部署。今年6月28日,省委深改組討論通過我省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革方案,我局會同省財政等部門聯合印發《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》(浙醫保聯發〔2019〕12號),明確全面推行住院醫療服務按DRGs點數法付費的任務,並提出2019年啓動,2020年實施,2021年全面建成的三年工作目標。

    (三)管理有需要。一是醫保基金平衡需要。新常態背景下,基金收入高速增長基礎不複存在,受保障水平穩步提高、醫療技術不斷發展、醫療機構規模持續擴張、醫共體建設全面推進、老齡化進程逐漸加快、人民健康需求不斷攀升等因素影響,基金支出還將保持較高速度增長,基金支出增幅遠高于基金收入增幅,基金收支平衡出現拐點。二是精細化管理需要。原有總額預算管理、按項目付費、按單病種付費等管理形式,相對簡單粗放,過程管理手段缺乏,醫、保矛盾較多,迫切需要改進,實現更精細化的管理。三是統一管理需要。我省各地推行DRGs點數法積極性很高,金華、衢州、台州、德清、瑞安等地相繼推行了DRGs點數付費改革,其他地區也在積極謀劃推進,爲保證標准統一、編碼統一、規則統一,迫切需要加強省級層面頂層設計,避免管理出現新的碎片化。

    (四)工作有基礎。一是有豐富的試點經驗。我省DRGs點數付費探索工作起步較早,2016以來,先後有金華、衢州、台州3個設區市和德清、瑞安等縣級統籌區開展試點工作。試點取得較好成效,初步達到“控基金”和“提質量”雙目標。二是有較好的信息化基礎。2013年起,我省全面建設“智慧醫保”,有效推進醫保信息化、標准化建設,居于全國領先水平,醫保數據基礎紮實。

    二、起草依據

    1、《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)

    2、《國家醫療保障局關于印發醫療保障標准化工作指導意見的通知》(醫保發〔2019〕39號)

    3、國家醫療保障局辦公室《關于印發疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規範和分組方案的通知》(醫保辦發〔2019〕36號)

    4、浙江省醫療保障局等5部門印發《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》(浙醫保聯發〔2019〕12號)

    三、主要內容

    1、總額預算管理。總額預算包括統籌區參保人員在本地和異地住院的醫保基金支出金額,按照統籌區上年度醫保基金決算總額和醫保基金支出增長率確定,支出增長率綜合考慮下一年度收支預算、重大政策調整和醫療服務數量、質量、能力等因素,由醫保行政部門會同財政、衛生健康部門組織醫保經辦機構、醫共體及其他醫療機構通過談判方式確定。

    這樣設計,主要把本地、異地住院費用全部涵蓋,避免醫院年底因預算超標,把當地參保病人轉到統籌區外救治。通過建立談判確定支出增長率機制,保證總額預算指標確定更公開、更科學、更規範。

    2、技术标准。DRGs 标准由省级医保部门、卫生健康部门联合颁布并实行动态调整。全省统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首頁等标准。

    这样设计,统一全省DRGs 技术标准,避免制度和管理出现新的碎片化。

    3、点数计算。DRGs 点数由设区市医保部门以全市为单位进行计算。各DRG的基准点数=该DRG住院均次费用÷全部DRG住院均次费用×100。

    其中:住院过程完整的某病例点数=对应的 DRG 基准点数× DRG 差异系数;

    住院过程不完整的某病例点数=对应的 DRG 基准点数× DRG 差异系数×(该病例实际发生医疗费用÷对应的 DRG 住院均次费用),最高不得超过该 DRG 基准点数。

    某病例床日 DRG 总点数=该病例住院天数×床日 DRG  基准点数。

    對于雖因病施治但費用過高或過低的病例、病例數過少

    (原则上少于5 例)或无法分入 DRG 的病例,由设区市医保部门组织专家进行特病单议,确定相应点数。

    对于参保人员在出院后15日内,再次以同一 DRG 住院的且无合理理由的,原则上将前一次住院获得的点数进行减半计算(恶性肿瘤放、化疗等情况除外)。

    這樣設計,考慮了醫院新技術的發展,也避免了醫院可能會出現的分解住院、修改診斷結論、升級診斷和操作編碼等情況的發生。

    4、点值计算。DRGs 点值由统筹区医保部门以全统筹区为单位进行计算。 DRGs 点值=年度 DRGs 费用结算总额÷年度总点数。统筹区定点医疗机构发生的所有住院费用均纳入 DRGs 付费管理,含异地参保人员在本统筹区住院的直接结算总费用和自费结算病人住院总费用。

    這樣設計,醫院收治本地、異地住院病人得到的費用一致,避免醫院挑選收治外地參保病人。

    5、監督管理。建立考核獎罰點數管理機制。在對各醫療機構進行年度清算時,將考核獎罰點數計入該醫療機構的年度總點數中。引入第三方監管服務,對病案進行交叉抽樣,提高對醫保大數據的挖掘分析能力,切實提升醫保智慧監管水平。

    這樣設計,激勵醫院主動控制成本,加強自我管理,同時提升醫保自身的數據利用及智慧監管水平。




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